Клещевой энцефалит: крошечный укус — серьезные последствия

Лекарства от вируса клещевого энцефалита не существует, и единственной эффективной мерой борьбы с этим заболеванием является вакцинация. В новой статье нашего спецпроекта о вакцинах мы познакомимся с иксодовым клещом, переносчиком опасных инфекций; рассказать о мерах предосторожности на природе; и конечно же поговорим о важности вакцинации, благодаря которой клещи перестают быть угрозой.

Вакцинация

Генеральный партнер спецпроекта — Фонд Зимина.

Издательский партнер данной статьи – фармацевтический холдинг «Национальная иммунобиологическая компания», созданный Госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства иммунобиологических препаратов, важных для национальной безопасности.

Изобретение вакцин коренным образом изменило жизнь человечества. Многие заболевания, которые ежегодно уносили тысячи, если не миллионы жизней, в настоящее время практически не существуют. В данном конкретном проекте мы не только рассказываем об истории вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно рассказываем о каждой вакцине включенных в Национальный календарь прививок, а также вакцин против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей, какие варианты вакцин существуют и чем они отличаются друг от друга, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.

Для сохранения объективности кураторами спецпроекта мы пригласили Александра Соломоновича Апта, доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики НИИ туберкулеза (Москва); , — а также Сергей Александрович Бутрия — педиатр, автор блога «Записки педиатра».

Клещевой энцефалит – вирусное заболевание. Ежегодно на территории Северной Евразии регистрируют до 13 тысяч случаев заражения этой эндемичной (распространенной в некоторых регионах) инфекцией 1. Обычно клещевой энцефалит протекает бессимптомно, но может вызывать серьезные нарушения в функционировании центральной нервной системы 1.

К сожалению, несмотря на наличие эффективных вакцин против клещевого энцефалита, это заболевание еще не полностью побеждено 1, [2]. Это связано с недостаточной информированностью и неполным охватом вакцинами лиц из групп риска, а также глобальными изменениями климата, что приводит к увеличению популяции клещей и расширению их ареала [2], [3].

Очень сложно победить инфекцию, имеющую такой природный резервуар, как клещевой энцефалит. Способность патогенов распространяться через укусы насекомых затрудняет их обнаружение. Но у нас есть пример победы над болезнью, поражающей только человека, — это ликвидация оспы. О том, как это было, можно узнать из статьи «Оспа – забытая победа (небольшой эпидемиологический детектив)» [4]. — Эд.

Но ученые и врачи с середины 20 века приложили огромные усилия, чтобы остановить клещевой энцефалит, и главную роль в этом сыграли наши соотечественники. Благодаря самоотверженному труду советских ученых было проведено несколько экспедиций на Дальний Восток, в результате которых удалось установить переносчика болезни — иксодового клеща.

Историческая хроника: как был открыт клещевой энцефалит

Первооткрывателями клещевого энцефалита были советские ученые. В 30-е годы. В ХХ веке реализация «пятилеток» индустриализации привела к активному освоению новых территорий на Дальнем Востоке. В таежные районы стали мигрировать строители и красноармейцы. Однако вскоре у приезжих стало появляться сезонное заболевание, признаки которого (внезапное начало и тяжелое течение заболевания, высокая смертность и симптомы поражения головного мозга) не были похожи на ранее известные инфекции. Первоначально болезнь называли «токсическим гриппом», но позже, в 1935 году, невролог Александр Гаврилович Панов описал ее как энцефалит (воспаление головного мозга). Хабаровские врачи заметили, что пик заболеваемости приходится на весенне-летний период, и выдвинули предположение о вирусном происхождении этого энцефалита, но считая, что он передается воздушно-капельным путем [5].

В 1937 г. Наркомздрав СССР организовал экспедицию для изучения эпидемий энцефалита на Дальнем Востоке. Его возглавил Лев Александрович Зильбер, советский вирусолог и иммунолог. В состав экспедиции вошли врачи различных специальностей: вирусологи, эпидемиологи, невропатологи, энтомологи, патологоанатомы и лаборанты (рис. 1).

Рисунок 1а. Фотопортрет Льва Александровича Зильбера (1894–1966).

статья «Комсомольской правды» «Ученый, открывший клещевой энцефалит, объявлен изменником Родины»

Рисунок 1б. Участники экспедиции на Дальний Восток в 1937 году. В центре — Л. А. Зильбер, слева от него — Е. Н. Левкович.

статья в ЖЖ «О человеке и вирусе клещевого энцефалита»

Изучив историю болезней, Зильбер пришел к выводу, что загадочный вирус передается, т.е через укусы насекомых, а не воздушно-капельным путем, как считалось ранее. В ходе работы экспедиции установлены причины и условия возникновения клещевого энцефалита, определена роль иксодового клеща в этом процессе, выделено 29 штаммов вируса, изучена клиническая картина и патологоанатомия заболевания описано. Зильбер представил результаты в Государственную санитарную инспекцию 20 августа 1937 г и тогда же назвал новое заболевание – «весенний (весенне-летний) эпидемический энцефалит или клещевой энцефалит» [5].

К сожалению, при изучении вируса некоторые участники экспедиции заразились клещевым энцефалитом: М. П. Чумаков, В. Д. Соловьев, Е. Ф. Гневашев. У М. П. Чумакова развился паралич рук, поражен слух и тройничный нерв (отвечает за чувствительность тканей лица и работу жевательных мышц), у В. Д. Соловьева — зрительный нерв [5]. Впоследствии М. П. Чумаков, перенесший энцефалополиомиелит (воспаление веществ головного и спинного мозга), продолжал работать и изучать болезнь, которой он страдал, а также возглавил кафедру полиомиелита. Ученый, проживший 83 года, завещал своим коллегам посмертное исследование собственного мозга на предмет хронического клещевого энцефалита [6].

Подробнее о вкладе Михаила Петровича Чумакова во внедрение живой оральной полиомиелитной вакцины читайте в статье «Полиомиелит: убийца ХХ века» в нашем спецпроекте [7]. — Эд.

Примечательно, что сразу после возвращения Л. А. Зильбера А. Д. Шеболдаева и еще один участник экспедиции Т. М. Сафонов были арестованы по ложному обвинению в распространении вируса японского энцефалита, передающегося комарами и впервые обнаруженного в Японии в 1930 г. Дальнейшие экспедиции по изучению клещевого энцефалита были организованы без участия Зильбера (рис. 2), и болезнь продолжала уносить жизни.

Шеболдаева А.Д и Сафонова Т.М провели в лагерях 10 лет; Л. А. Зильбер был освобожден в 1939 г., затем вновь арестован с 1940 по 1944 г. — Ред.

Наконец, во время третьей экспедиции в 1939 г была проведена первая иммунизация населения вакциной против клещевого энцефалита. Результаты оказались впечатляющими: это привело к 10-кратному увеличению заболеваемости среди вакцинированных [5]. Смерть ученых не была напрасной.

В 1941 году Сталинская премия 1 степени «За открытие в 1939 году возбудителей заразных болезней человека, известных как «весенне-летний и осенний энцефалит», и за разработку успешно применяемых методов их лечения, одобренных Наркоматом здравоохранения СССР» были награждены: Е. Н. Павловский, Анатолий Александрович Смородинцев, Е. Н. Левкович, Полина Андреевна Петрищева, М. П. Чумаков, В. Д. Соловьев, А. К. Шубладзе [5]. Руководителю и участникам первой экспедиции, арестованным по ложному обвинению, Л. А. Зильберу, А. Д. Шеболдаевой и Т. А. Сафонову к награде не были представлены.

Рисунок 2. История открытия и изучения вируса клещевого энцефалита.

1935 г. — невропатолог Александр Гаврилович Панов охарактеризовал так называемый «ядовитый грипп» как энцефалит (воспаление оболочек головного мозга).
1937 г. — Наркомздравом СССР организована экспедиция для изучения эпидемий энцефалита на Дальнем Востоке. Экспедицию возглавил Лев Александрович Зильбер, советский вирусолог и иммунолог.
1938 г. — вторая экспедиция на Дальний Восток под руководством академика Евгения Никаноровича Павловского. Параллельно в Москве идет разработка первой вакцины против клещевого энцефалита.
1939 г. — третья экспедиция под руководством Исаака Иосифовича Рогозина, начало использования первой вакцины на основе ткани головного мозга мыши.
1948 г. — клещевой энцефалит впервые диагностирован в Европе, в Чехословакии. Там он получил название «среднеевропейский энцефалит».
1958 г. — отказ от первой вакцины был вызван обнаружением случаев поствакцинального энцефалита.
1963–1964 гг. — М. П. Чумаков и Е. Н. Левкович создали первую инактивированную вакцину (штамм «Софьин») с использованием клеток куриного эмбриона.
1971 — Кристиан Кунц создает первую европейскую вакцину против КЭ.

иллюстрация Ирины Ефремовой

Клещ — носитель опасного вируса

Итак, клещевой энцефалит – вирусное заболевание. Его вызывают вирусы, принадлежащие к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus. Переносчиками большинства вирусов этого семейства являются членистоногие, а именно комары и клещи. Вирусы с таким механизмом передачи называются арбовирусами. Укус комара, несущего соответствующий арбовирус, может вызвать гепатит С, желтую лихорадку, лихорадку Зика, лихорадку денге, японский энцефалит и ряд других инфекций. Некоторые из них относятся к так называемым тропическим болезням, тогда как, например, гепатит С и японский энцефалит встречаются и в других регионах, в том числе и в России. С другой стороны, вирус Зика в течение некоторого времени вызывал большой интерес из-за его возможного распространения по всему миру. Сегодня специалисты рекомендуют соблюдать осторожность путешественникам в эндемичных по лихорадке регионах — тропических и экваториальных районах Океании и Америки.

Подробнее о некоторых из вышеперечисленных заболеваний вы можете прочитать в статьях журнала «Биомолекулы»: «Гепатит С: решенная проблема?», «Вирус Зика: глобальная угроза?», «Вирус Зика: воображаемая паника или реальная угроза?», «Мир до и после вакцин изобретения» [8–11] — прим.

Переносчиками клещевого энцефалита, как следует из названия, являются клещи. В России к ним относятся три вида клещей: таежный (Ixodes persulcatus), собачий (Ixodes ricinus) и павловский (Ixodes pavlovskyi) (рис. 3). Иногда в качестве переносчиков выступают также клещи рода Dermacentor (D pictus, D silvarum), Haemaphysalis (H concinna) и др. предположительно еще около 14 видов клещей могут переносить вирус клещевого энцефалита, но их вклад в общую эпидемическую ситуацию не столь велик [6]. Если клещ является переносчиком вируса (вирофорный клещ), он остается заразным на протяжении всей своей жизни, то есть 2–4 лет, и даже передает этот признак своему потомству [12]. Популяция зараженных клещей постоянно поддерживается за счет того, что они питаются кровью различных животных, как домашних, так и диких (особенно грызунов), которые становятся своеобразным резервуаром инфекции. Клещ кусает зараженное животное и заражается вирусом.

Рисунок 3а. Иксодовый клещ. Голодный таежный клещ (Ixodes persulcatus).

сайт «Вредители SOS»

Рисунок 3б. Иксодовый клещ. Собачий клещ, питающийся кровью (Ixodes ricinus).

«Википедия»

Заболеваемость клещевым энцефалитом носит сезонный характер. Это связано с активностью клещей – переносчиков вируса. Ранней весной клещ просыпается голодным и ему необходимо пить кровь для размножения. Поэтому таежный клещ наиболее активен весной и летом, а именно с мая по июнь. Собачий клещ имеет два пика активности: первый приходится на период с мая по июнь, второй — с августа по сентябрь. Наиболее опасными для клещевого энцефалита в России сегодня остаются северо-запад, Урал, Сибирь и Дальний Восток. Собачий клещ в основном распространен в европейской части нашей страны, таежный клещ встречается также на Урале, Дальнем Востоке и в Сибири. Клещ Павлова обитает в некоторых районах Дальнего Востока и Сибири (рис. 4) [13]. Популяция клещей увеличивается при наличии теплой зимы и влажного лета.

С последними данными об эндемичных территориях Российской Федерации по клещевому вирусному энцефалиту можно ознакомиться на сайте Роспотребнадзора — Ред.

Рис. 4. Эндемичные по клещевому энцефалиту регионы России (данные на 2020 г).
Наиболее опасными регионами являются республики Алтай, Удмуртия, Кемеровская, Томская, Тюменская, Челябинская, Саратовская, Кировская, Костромская, Вологодская, Ленинградская, Новосибирская, Псковская области, Пермский край, Приморский край, Еврейская АО.

статья «Клещевой энцефалит 2020»

Вирусные клещи распространены практически по всему Евразийскому континенту: они обитают в Германии, Австрии, Франции, Чехии, Венгрии, Польше, Словакии и на Британских островах (рис. 5). Зараженные клещи встречаются также в северных провинциях Китая, в Монголии и Японии, на острове Хоккайдо [6].

Рисунок 5а. Распространение Ixodes ricinus в странах ЕС по состоянию на сентябрь 2020 г.

Красным цветом отмечены районы, где был зарегистрирован соответствующий вид клещей, желтым цветом отмечены места, где он был интродуцирован, но распространение неизвестно, светло-зеленые и темно-зеленые районы — это районы, в которых клещи предположительно обнаружены.

сайт Европейского центра профилактики и контроля заболеваний

Рисунок 5б. Распространение Ixodes persulcatus в странах ЕС по состоянию на сентябрь 2020 г.

Красным цветом отмечены районы, где был зарегистрирован соответствующий вид клещей, желтым цветом отмечены места, где он был интродуцирован, но распространение неизвестно, светло-зеленые и темно-зеленые районы — это районы, в которых клещи предположительно обнаружены.

сайт Европейского центра профилактики и контроля заболеваний

Рисунок 5с. Среднегодовая заболеваемость вирусом клещевого энцефалита на 100 тыс жителей, данные за 2018 год.

Самые высокие показатели зарегистрированы в Латвии, Литве, Эстонии, Финляндии, Швеции, Словении, Австрии, Словакии, Чехии.

годовой отчет Европейского центра профилактики и контроля заболеваний

Клещ: вооружен и очень опасен

В качестве среды обитания иксодовые клещи предпочитают леса, заросли кустарников и луговую растительность. Тем не менее клещи все чаще проникают в городские парки, резко увеличивая заболеваемость городских жителей [14].

Чувство голода у клеща инициирует процесс поиска добычи, при этом у клещей, находящихся в состоянии покоя (диапаузы), аппетит не развивается (рис. 6).

Рисунок 6а. Этапы жизни клеща Ixodus scopularis.

иллюстрация Ирины Ефремовой по материалам сайта Центров по контролю и профилактике заболеваний США

Рисунок 6б. Жизненный цикл клеща Ixodus scopularis.

Жизненный цикл клеща включает четыре стадии: яйцо, личинка, нимфа и взрослая особь (самец или самка). Для перехода на каждую новую стадию клещу необходимо кровоснабжение.

иллюстрация Ирины Ефремовой по материалам сайта Центров по контролю и профилактике заболеваний США

Как охотится клещ? Как правило, он выбирает упреждающую тактику: третьей и четвертой парой ног клещ цепляется за травинку или кончик ветки, а первая пара ног приподнята. Клещи обладают широким арсеналом средств для обнаружения животных, кровью которых они хотят питаться. Они могут чувствовать дыхание, жар и запах тела, вибрации от травинок и ветвей, на которых они поджидают. Некоторые виды клещей способны распознавать зрительные образы: различать темные фигуры на фоне яркого неба, а также реагировать на отчетливые тени. Звуки определенной частоты, например лай собаки, также могут привлекать определенные виды клещей [15]. Клещ может учуять запах жертвы на расстоянии 10 метров. При контакте с животным или человеком он быстро перемещается из укрытия на тело хозяина, где начинает искать наиболее удобное для кровососания место. Этот процесс занимает от 10 минут до 2 часов. Как правило, для этого выбирают участки тела с тонкой кожей, которые легко прокусить. После этого клещ с помощью специальных органов «заякоривает» хозяина и несколько дней питается кровью. В этот момент происходит заражение вирусом клещевого энцефалита, если клещ является его переносчиком. Процесс кормления клещей подробно показан на рисунке 7.

Рисунок 7. Атака и кормление клеща.

1. Для поиска хозяина клещи используют специальные органы, такие как орган Галлера (а), включающий вкусовые и хеморецепторные органы чувств (сенсиллы) (б) или механочувствительные волоски (в).
2. Прикрепить к телу хоста. Для проникновения через кожу клещи используют специальные отделы ротового аппарата — гипостомы и хелицеры (г). Внутри гипостома имеются специальные бороздки (д), через которые поступает слюна, содержащая цементоподобные вещества для надежного закрепления клеща.
3. Взаимодействие клеща и хозяина. В зону питания клеща поступают различные клетки и молекулы-хозяева: эритроциты (е), тромбоциты (ж), антитела (з), тучные клетки (и) и нейтрофилы (к).
4. Обработка абсорбированной крови в организме паразита. Эритроциты лизируются в кишечнике (k), а гемоглобин поглощается эндосомами пищеварительных клеток (l), где подвергается протеолитическому расщеплению (m). Избыток гема поглощается оставшимися органами (вторичными лизосомами, телолизосомами) (n), после чего они и старые клетки кишечника выводятся из организма (o). Накопление всосавшейся крови происходит за счет выведения избыточной жидкости из кишечника в гемолимфу (р), после чего жидкость переносится обратно в организм хозяина либо через слюнные железы (q), либо через коксальные железы (г)), либо через мальпигиевы сосуды (сосуды) (выделение дороги зависит от вида клеща). Гем транспортируется через кишечник в гемолимфу, где связывается с транспортными белками (CP) или вителлогенином (Vg) (t). Вителлогенин транспортируется в яичники и превращается в вителлин (u) в яйцеклетках (ооцитах). Этот белок необходим для созревания ооцитов клеща.

иллюстрация Ирины Ефремовой по [16].

Заразиться вирусом клещевого энцефалита можно как трансмиссивно (через укус зараженного животного), так и пищеварительно (при употреблении сырого молока, а также продуктов, приготовленных на его основе). Чаще всего инфицируется козье молоко, реже — коровье (рис. 8) [12]. В последнее время пищеварительный путь заражения человека клещевым энцефалитом становится все более редким явлением. Вирус не передается напрямую от человека к человеку. Организм человека становится своеобразным тупиком для возбудителя: находят и убивают обычно сосущего клеща; в результате распространение инфекции прекращается. Крайне редки случаи аэрозольного заражения после вдыхания вируса (обычно среди сотрудников научных лабораторий, изучающих вирусы). Также можно заразиться, если раздавить клеща и втереть вирус в кожу или поцарапать место укуса.

Рисунок 8. Возможные пути заражения человека вирусом клещевого энцефалита. В основном клещи питаются кровью диких лесных животных, а не человека.

иллюстрация Ирины Ефремовой по статье «Передача клещевого энцефалита: можно ли заразиться от человека?»

Следует знать, что клещи, кроме вируса клещевого энцефалита, переносят и другие опасные заболевания (табл. 1). К сожалению, для большинства нет вакцины, и единственный способ избежать болезни — не дать клещу укусить вас. Считается, что инфицированный клещ должен находиться на теле человека более 36 часов, чтобы успеть заразить его такими заболеваниями, как туляремия и болезнь Лайма. Однако эти данные актуальны для США, а для Евразийского континента подобных данных нет [17], [18]. Поэтому в наших широтах не стоит пренебрегать мерами безопасности – своевременное обращение к специалисту поможет избежать осложнений. Например, для постконтактной профилактики болезни Лайма у взрослых и детей старше 8 лет врач может назначить доксициклин (однократно 4,4 мг/кг массы тела, но не более 200 мг).

Таблица 1. Заболевания, переносимые клещами. Таблица составлена ​​на основе информации с сайта «Энцефалит.ру»

Как не стать жертвой клеща

Клещ может укусить любого. В группу повышенного риска входят все люди, которые живут, работают или отдыхают в сельской местности, выезжают на природу. В России в 2018 г от укусов клещей пострадало 521 107 человек, диагностирован 1 721 случай клещевого энцефалита [19]. Наиболее частой причиной заражения является укус взрослого клеща, значительно реже — укус нимфы. Они, как и личинки, предпочитают мелких животных.

Рисунок 9. Места, где чаще всего встречаются клещи. При осмотре тела после поездки им следует уделить особое внимание. Однако необходимо осмотреть всю кожу.

адаптировано из материалов веб-сайта WebMD

Конечно, лучший способ избежать заболевания – вакцинация против энцефалита. Однако вне зависимости от того, привиты вы или нет, стоит помнить о дополнительных мерах защиты от укусов во время выездов на природу. Защитить себя от многих инфекций, переносимых клещами, вам помогут следующие правила:

• не ложитесь на траву;
• выбирать места для парковки с минимумом растительности (например, хвойный лес);
• максимально защитить свое тело одеждой. Идеальный «антиклещевой костюм» выглядит так: одежда с длинными рукавами и брюки, манжеты на рукавах плотно прилегают к коже, брюки заправлены в сапоги или чулки, носки на тугой резинке, на воротнике нет застежки или они очень тесные, на голове шапка, пришитая к рубашке или платку;
• следует отдавать предпочтение одежде светлых тонов, так как на светлом фоне клещ становится заметнее;
• применять репелленты;
• обработать одежду акарицидами;
• придя домой, ты снимаешь одежду, внимательно осматриваешь ее, а затем всю поверхность своего тела. Обратите внимание на участки, покрытые волосами, подмышки, область за ушами и ниже колен. Наиболее распространенные места укусов клещей показаны на рис. 9;
• вернувшись из поездки, внимательно осматривайте питомцев и сразу удаляйте клещей;
• не приносите в дом растения или другие предметы, на которых могут сидеть клещи.

Что делать, если укусил клещ?

Присосавшегося клеща следует удалить как можно скорее. Лучше всего это сделать в травмпункте. Если вы не можете быстро добраться до врача, вам придется действовать самостоятельно. Клеща необходимо захватить как можно ближе к поверхности кожи пинцетом, обмотанным чистой марлей или ниткой, которую необходимо завязать самим хоботком. Затем осторожно потяните его вверх (рис. 10). Не давите на тело клеща – это выталкивает из него инфицированную жидкость в ранку.

После извлечения клеща следует тщательно вымыть руки с мылом, а место укуса обработать медицинским спиртом, йодом, одеколоном или другой дезинфицирующей жидкостью. Если на месте укуса осталась черная точка, скорее всего, это хоботок клеща. Вам не нужно пытаться вытащить его и ковырять иголкой. Достаточно обработать йодом, позже само пройдет. В интернете можно найти рекомендацию, что на клеща нужно лить масло, якобы тогда он сам задохнется и отвалится. Не стоит этого делать, этот метод не очень эффективен. При употреблении масла клещ испытывает стресс и начинает выделять в ранку жидкость, при этом удалить ее становится еще труднее – тело становится сальным и скользким.

Рисунок 10 Правильное удаление клещей.

(1) Возьмите клеща пинцетом или пальцами, обернутыми в чистую марлю.
(2-3) Аккуратно вытащите клеща.
(4) Мойте руки и тщательно кусайте водой с мылом. Обработайте место укуса антисептиком.

рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний США

Что касается того, что делать с удаленным клещом, рекомендации специалистов разнятся. Иногда рекомендуется держать его в банке на морозе и везти в больницу, откуда его отправляют в лабораторию. Но на самом деле клещей редко проверяют на заражение. В целом сохранение клеща не имеет большого смысла: привитый человек не боится заражения, а непривитый все равно не предпринимает никаких действий до появления симптомов. Существует рекомендация вводить иммуноглобулин для постконтактной профилактики, но его эффективность сомнительна [20]. Поэтому для подстраховки галочку стоит сохранить, но если не получилось, ничего страшного.

Виновник заболевания — вирус клещевого энцефалита

Мы уже выяснили: сам по себе укус клеща не вызывает энцефалита. Для этого животное должно быть носителем вируса рода Flavivirus. Давайте подробнее рассмотрим эти вирусы.

После того, как вирус попадает в организм и заражает клетки, они начинают продуцировать как минимум три типа частиц: незрелые неинфекционные частицы, частично зрелые и зрелые инфекционные частицы (рис. 11а) [2], [21]. Зрелые частицы (вирионы) имеют сферическую форму и диаметр до 50–60 нм [21], [22]. Структурная организация вирусной частицы напоминает матрешку. Верхний слой представляет собой мембрану, состоящую из соответствующих белков (М) и липидов клетки-хозяина со встроенными белками оболочки вируса (Е) (рис. 11б) [21]. Белок Е считается важнейшим структурным белком вируса, так как именно он отвечает за сборку вирусной частицы и ее связывание с клеточным рецептором. Под этой матрешкой лежит матрешка меньшего размера, капсид вирусного белка, который состоит из нескольких копий капсидного белка (С) и покрывает сердцевину вируса, нуклеиновую кислоту. Что касается вирусов рода Flavivirus, то это одноцепочечная молекула РНК с положительной полярностью, размер которой составляет около 11 тысяч нуклеотидов [2].

Рисунок 11. Структура вируса клещевого энцефалита.

(а) Криоэлектронная микрофотография вирусных частиц, выделенных и очищенных из инфицированной клеточной культуры. Черные клещи указывают на зрелые вирусные частицы, белые — на частично созревшие. Белые стрелки указывают на незрелые частицы, а черные стрелки указывают на поврежденные вирусные частицы. Масштаб 100 нм.
(б) Схематическое изображение вириона вируса клещевого энцефалита. Белки Е и М встроены в липидную мембрану (светло-голубые) (обозначены желтым и серым соответственно). Липидная оболочка покрывает нуклеокапсид, состоящий из нескольких копий белка С (зеленый) и молекулы РНК (сиреневый).

[2], [21]

На сегодняшний день выделяют три основных генотипа вируса клещевого энцефалита:

• дальний Восток (прототип племени «софьин»);
• сибирский (штамм-прототип «Айна»);
• европейский (штамм-прототип «Найдорф»).

Сероварианты этого вируса могут циркулировать как в разных, отдаленных районах, так и иметь общие или близкие ареалы. Например, показано, что часть штаммов, циркулирующих в Восточной и Западной Сибири, на Урале и в Калининградской области, относится к дальневосточному варианту вируса, а часть штаммов, выделенных в центральной части Европейской России, относится как к западному и сибирские подтипы. Из всех подтипов вируса дальневосточный является наиболее агрессивным и вызывает наиболее тяжелое заболевание [6]. Сибирский подтип, напротив, считается самым распространенным в нашей стране.

С миграцией вариантов вируса клещевого энцефалита связывают перемещение возбудителя вместе с летающими животными — летучими мышами или птицами. Этот феномен был опубликован на сайте Biomolecule в статье «Авиапередача вирусов клещевого энцефалита балтийской группы постоянна и системна» [23]. — Эд.

Как вирус клещевого энцефалита размножается в клетках человека?

Живые клетки нужны вирусу для размножения — копирования собственных вирионов. Так как вирус клещевого энцефалита имеет сложную структуру, то и этот процесс протекает достаточно сложно. В настоящее время не все этапы хорошо изучены, но общее устройство приблизительно известно и показано на рисунке 12 [2].

Рисунок 12. Заражение, синтез и жизненный цикл вируса клещевого энцефалита в клетке организма.

Вирус проникает в клетку путем эндоцитоза и запускает продукцию вирусной РНК и белков. После этого начинается сборка новых вирионов в клетке: нуклеокапсид покрывается липидной оболочкой, содержащей структурные белки Е и М, и отпочковывается через мембрану в полость эндоплазматического ретикулума. По мере продвижения через аппарат Гольджи незрелые вирусные клетки созревают, чему способствует кислая среда. В результате из инфицированной клетки выходят как гладкие зрелые вирусные частицы, так и частично зрелые и незрелые частицы. Зрелые и частично созревшие вирионы могут начать новый инфекционный цикл, но полностью незрелые частицы не обладают способностью сливаться с другими клетками и поэтому не заразны.

иллюстрация Ирины Ефремовой по [2]

Возбудитель прикрепляется к клеточной мембране, образует на ней выпячивание и, наконец, везикулу, в которую проникает Этот процесс называется эндоцитозом. Затем ферменты клеточных протеаз разрушают этот пузырь и вирусную оболочку, и вирусная РНК проникает в клетку.

Обычно, когда клетке необходимо производить белки, информационная РНК (мРНК) синтезируется на ДНК-матрице в хромосомах. Он действует как «шаблон» для сборки пептидов. Вирус клещевого энцефалита содержит РНК с «плюсовой цепью», которая заменяет нормальную мРНК и заставляет клетку синтезировать вирусные белки.

Вирус покидает клетку путем почкования: он приближается к клеточной мембране, меняет свою структуру и выходит внутри пузырька. Часто инфицированные клетки погибают из-за повреждения их мембран или в результате запуска апоптоза, запрограммированной гибели клеток [20].

Как болеют клещевым энцефалитом

Восприимчивость человека к вирусу клещевого энцефалита очень высока. Заразиться можно уже в первые несколько минут после того, как клещ прикрепился к телу. В первую очередь возбудитель проникает в клетки кожи и размножается в них. На месте укуса появляется покраснение. При пищеварительной инфекции первый удар принимают на себя клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Затем возбудитель попадает в кровь и начинает распространяться по различным органам – такое состояние называется виремией. В течение этого времени примерно через 4-28 дней (чаще всего — 10-12 дней, при пути заражения — 2-3 дня) после укуса продолжается инкубационный период, когда у человека не возникает никаких симптомов заболевания [6]., [24].

Затем начинается острый период болезни: развивается вторая волна вирусемии; При этом уже проникшие во внутренние органы вирусы активно размножаются, «захватывают» живые клетки и превращают их в «фабрики» по производству копий. У больного повышена температура, он страдает от утомляемости и мышечных болей.

Признаки вирусной инфекции стихают через 1-2 недели. При этом примерно 50–65% всех больных избавляются от вируса на этой стадии [25]. У остальных заболевание переходит в «сонный» режим, затем возвращается в течение нескольких дней или недель вместе с выраженными симптомами менингита и энцефалита (рис. 13) [26].

До сих пор не совсем ясно, каким образом возбудитель попадает в клетки нервной системы – с током крови, лимфы или через нервные клетки. Однако ясно, что при этом больше всего страдает серое вещество, где располагаются тела нейронов (их отростки располагаются в белом веществе). Развивается воспаление, происходит рост нейроглии (клеток-помощников в нервной системе) и отмирают нервные клетки.

Рисунок 13а. Развитие клещевого энцефалита у человека. Основная опасность заболевания связана с поражением центральной нервной системы.

[25]

Рисунок 13б. Проникновение вируса клещевого энцефалита через гематоэнцефалический барьер. Известно, что клещевой энцефалит повреждает гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) — ткань, отделяющую нервную ткань от крови. Однако механизмы повреждения ГЭБ и проникновения вируса в головной мозг остаются неясными.

[26]

Клещевой энцефалит: многоликий и опасный

Несмотря на слово «энцефалит» в названии болезни, это далеко не единственный возможный симптом. Клиническая картина очень разнообразна. Невозможно заранее предсказать, как будет протекать заболевание в каждом отдельном случае и к каким осложнениям оно приведет (табл. 2).

Таблица 2. Формы клещевого энцефалита.

У части больных (в 1–3% случаев) инфекция переходит в хроническую форму. Развивается в течение месяцев или даже лет после острого заболевания. В этом случае проявляется эпилепсия Кожевникова – судороги в отдельных группах мышц или половине тела. Двигательные нарушения в мышцах, может нарастать их атрофия, возникают психические расстройства вплоть до слабоумия.

Тяжелые формы заболевания встречаются относительно редко, но нельзя заранее предугадать, у кого из укушенных клещом инфекция приведет к летальным последствиям. Смертность от клещевого вирусного энцефалита в европейской части России составляет 1-3%, а на Дальнем Востоке достигает 12-25% — это различие связано с особенностями циркулирующих там генотипов вируса [6].

Существуют ли эффективные методы лечения?

Против клещевого вирусного энцефалита существует этиотропное (направленное на причину заболевания) лечение, но его эффективность сомнительна:

• Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита можно применять как для профилактики (после укусов клещей у непривитых лиц), так и для лечения. Это лекарство содержит антитела против возбудителя от донора. Он создает пассивный иммунитет в организме человека. Иммуноглобулин вводят в разных дозах и по разным схемам в зависимости от формы и тяжести инфекции. Этот метод лечения используется в России; большинство других стран не используют его.
• Рибонуклеаза — фермент, ингибирующий репродукцию РНК-содержащих вирусов. Это вещество разрушает нуклеиновые кислоты, особенно РНК. При клещевом энцефалите вводят внутримышечно каждые 4 часа в течение 4–5 дней [27].

При энцефалите проводят также симптоматическую терапию для устранения проявлений отравления, отека головного мозга и повышения внутричерепного давления. Больной должен соблюдать строгий постельный режим, пить больше жидкости при лихорадке. Затем назначается курс реабилитации, он включает физиотерапию, лечебную гимнастику, бальнеотерапию (лечебные процедуры в специальных ваннах и бассейнах) и др.

Вакцины против клещевого энцефалита

В настоящее время в России доступно несколько вакцин против клещевого энцефалита, как отечественных, так и зарубежных. Некоторые компании выпускают отдельные формы препаратов для взрослых и детей. Они отличаются содержанием антигена – для детей доза меньше. Первопроходцами в разработке вакцин против клещевого энцефалита были советские ученые.

История создания энцефалитных вакцин

Первая вакцина против клещевого энцефалита была разработана учеными СССР под руководством профессоров Анатолия Александровича Смородинцева и Елизаветы Николаевны Левкович (рис. 14), принявших участие в экспедиции на Дальний Восток в 1937 г и ставшей одним из первооткрыватели клещей перенесенный энцефалит.

Рисунок 14а. Создатели первой вакцины против клещевого энцефалита. Анатолий Александрович Смородинцев (1901-1986) — советский бактериолог, вирусолог, иммунолог, написавший более 600 научных статей по вирусным инфекциям и противовирусному иммунитету. Изготовлены вакцины против клещевого энцефалита, гриппа, эпидемического паротита и кори.

«Википедия»

Рисунок 14б. Создатели первой вакцины против клещевого энцефалита. Елизавета Николаевна Левкович (1900-1982) — советский вирусолог, первооткрыватель вируса клещевого энцефалита и соавтор первой вакцины против этого заболевания (на первом плане).

«Википедия»

Вакцина представляла собой суспензию тканей головного мозга мышей, инфицированных вирусом и инактивированных формалином. До 1958 г этой вакциной вакцинировали участников экспедиций на Дальний Восток и жителей Оборского очага Хабаровского края. Вакцина оказалась высокоэффективной, но сомнительной: у одного из каждых 20 000 привитых развился энцефалит. В связи с этим было принято решение уменьшить концентрацию инфицированного мозга мыши в препарате, но это не помогло. Исследователи продолжали искать более безопасные альтернативы.

В 1963–1964 гг коллектив исследователей под руководством Левковича и Михаила Петровича Чумаковых создал первую культурально-инактивированную вакцину против клещевого энцефалита. В его состав входил антиген штамма «Софьин», выращенный в клетках куриных эмбрионов. Вирус в нем был инактивирован формальдегидом и адсорбирован на гидроксиде алюминия. Было показано, что новая вакцина намного безопаснее, но не менее эффективна, чем вакцина для головного мозга».

Подробнее о подходах к получению инактивированных вакцин читайте в статье «Разработка вакцин: как и как имитировать заболевание?» [28].

Почти одновременно, в 1964 г., коллектив ученых Томского НИИВС начал разработку культурально-инактивированной вакцины. Новый препарат был создан на основе штамма Пан, но он не способствовал формированию надежного иммунитета к инфекции, поэтому позже был заменен штаммом № 205. Выпуск этой вакцины начался только в 1984 г в НПО «Вирион», г. Томск, Россия.

С тех пор методы производства и очистки вакцин улучшились и стали более безопасными.

Среди европейских стран за пределами России клещевой вирусный энцефалит чаще всего возникал в Австрии. Исследование 1958 г показало, что 56% всех вирусных заболеваний центральной нервной системы в стране были вызваны этой инфекцией. Первая европейская вакцина была разработана в 1971 году профессором Кристианом Кунцем на кафедре вирусологии Венского университета в сотрудничестве с Исследовательским центром прикладной микробиологии Портон-Даун. Для производства вакцины использовали штамм вируса Нойдорфля. Люди, привитые этой вакциной, часто испытывали побочные эффекты: дискомфорт, головную боль, лихорадку, покраснение и припухлость в месте инъекции. Сделать вещество более безопасным удалось в 80-х годах прошлого века с применением новых технологий очистки и концентрирования. Эта австрийская вакцина сегодня известна как FSME-Immun. Также в 80-х годах была разработана немецкая вакцина на основе штамма К-23. Ее назвали Энцепур. Обе вакцины, австрийская и немецкая, были зарегистрированы в России в 1993 и 1998 годах соответственно и используются до сих пор [29], [30].

В настоящее время в мире широко применяются пять вакцин против клещевого вирусного энцефалита: три российские вакцины на основе дальневосточных штаммов вируса и две зарубежные (австрийская и немецкая) на основе европейских штаммов (табл. 3). Иностранные вакцины в России отсутствуют.

Вирусы для вакцин выращивают с использованием куриных эмбрионов, после чего их «убивает» формалином. Гидроксид алюминия действует как адъювант (усилитель иммунного ответа .

С 1930-х годов соединения алюминия были включены во многие вакцины в качестве адъювантов для усиления иммунного ответа [31]. Алюминий в вакцинах присутствует в очень малых количествах и по данным ряда исследований безопасен даже для детей первого года жизни. Преимущества вакцинации в значительной степени перевешивают теоретические риски. Кстати, с пищей и питьевой водой в организм человека алюминия поступает гораздо больше, чем с вакцинами. — Эд.

Таблица 3. Российские и зарубежные вакцины против клещевого энцефалита (по данным сайта Роспотребнадзора).

Как видим, ни один из современных препаратов не содержит сибирских штаммов, хотя вирусы этого подтипа очень широко распространены, в том числе и в России. Защищают ли прививки от сибирской язвы? Да! Дело в том, что вакцинный иммунитет перекрестный, то есть действует сразу на все три генотипа возбудителя.

Как прививаться?

Для формирования надежного иммунитета против клещевого вирусного энцефалита необходимо сделать три прививки. В дальнейшем через определенные промежутки времени необходимо проводить ревакцинации. Схема иммунизации зависит от типа вакцины (табл. 4).

Таблица 4. Планы вакцинации против клещевого энцефалита отечественными и зарубежными вакцинами.

Плановая вакцинация — это обычный график, который начинается перед сезоном клещей (зимой или ранней весной). Если вакцинировать нужно летом, когда клещ уже активен, и человека потенциально можно укусить, прибегают к экстренной схеме. Если укусил непривитый человек, ему в течение 96 часов вводят иммуноглобулин.

Как мы уже говорили, каждая из вакцин защищает от всех подтипов вируса: европейского, дальневосточного и сибирского. Все пять вакцин обеспечивают перекрестный иммунитет и являются взаимозаменяемыми. Однако вторую прививку лучше делать той же вакциной, что и первую, потому что схемы прививок разными препаратами разные. Невозможно дать однозначный ответ на вопрос, какая вакцина лучше. Эффективность и безопасность каждого из них изучали разными методами; пока нет научных работ, сравнивающих их по стандартизированным критериям. Однако, по данным исследования на мышах, отечественные вакцины превосходят зарубежную вакцину Энцепур по силе иммунитета против всех трех генотипов вируса клещевого энцефалита [32].

Насколько эффективна вакцинация, и как долго после нее сохраняется иммунитет?

Все вакцины против клещевого вирусного энцефалита демонстрируют высокую сероконверсию – большинство привитых вырабатывают необходимое количество антител для обеспечения надежной защиты от вируса. Но это происходит не сразу, поэтому во время вакцинации и через две недели после введения последней дозы рекомендуется принять все возможные меры, чтобы избежать укусов клещей.

Со временем уровень антител в крови привитых снижается. Например, для зарубежных вакцин доказано, что защита сохраняется в течение 5–8 лет и более. Отсюда и рекомендация ревакцинировать каждые пять лет. Пожилые люди имеют более слабую иммунную систему, поэтому им необходимо повторять вакцинацию каждые три года. Однако в разных странах своя политика. Например, в Швейцарии ревакцинацию рекомендуют каждые 10 лет: считается, что это помогает эффективно защититься от инфекции и сэкономить на прививках. Российскими лекарствами рекомендуется ревакцинация каждые 3 года.

Вакцинация эффективно защищает от клещевого энцефалита, но не на 100%. Считается, что вакцинация помогает предотвратить не менее 95% случаев заболевания. Редко вакцинированные люди заболевают после укуса клеща, но инфекция протекает легче. Стоит помнить, что клещи переносят не только энцефалит, но и другие заболевания: болезнь Лайма, туляремию и так далее (см табл. 1). Так что встреча и близкое «знакомство» с этими членистоногими нежелательно в любом случае.

Показания к вакцинации

Вакцинация против клещевого энцефалита не включена в национальный календарь прививок. Основные показания к вакцинации перечислены в приказе Минздрава России от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Согласно этому документу риск заражения клещевым энцефалитом составляет:

1. Люди, проживающие в районах, эндемичных по клещевому энцефалиту.
2. Люди, которые путешествуют в такие районы. Есть сайты, на которых можно посмотреть, какие прививки вам нужны перед поездкой в ​​разные страны.
3. Люди, работающие в эндемичных районах в сельском хозяйстве, строительной сфере, осуществляющие мелиорацию, рыболовство, заготовительные работы, обработку почвы (дноуглубление, перемещение), обработку территорий от грызунов и насекомых, лесозаготовки, устройство зон отдыха, участники экспедиций. Другими словами, любой, кто работает на открытом воздухе, рискует быть укушенным клещами.
4. Работники лаборатории, работающие с живыми вирусами.

Важно помнить, что Россия относится к эндемичным по клещевому энцефалиту странам. Календарь профилактических прививок, разработанный Союзом педиатров России, рекомендует вакцинировать всех детей из групп риска. Подробнее об этом календаре и всех включенных в него прививках можно прочитать в статье «Прививка перед школой: руководство для родителей» [19].

Возможные побочные эффекты

Как и все лекарства, вакцина против клещевого энцефалита может вызывать некоторые побочные эффекты. Они редки и в большинстве случаев не опасны.

Наиболее распространенными местными реакциями являются покраснение, отек и болезненность в месте инъекции. Гораздо реже после вакцинации отмечается увеличение близлежащих лимфатических узлов. У некоторых больных возможны общие реакции: лихорадка, головная боль, дискомфорт, мышечные и суставные боли. Эти симптомы проходят в течение трех дней.

Аллергические реакции встречаются редко. В любом прививочном кабинете к ним всегда готовы: есть все необходимые лекарства, чтобы помочь. Медицинские работники соблюдают «правило 30 минут»: после вакцинации пациент должен подождать полчаса рядом с кабинетом, прежде чем отправиться домой.

Прививаться или нет?

Итак, клещевой энцефалит относится к инфекциям, против которых не формируется коллективный иммунитет (о нем мы писали в других статьях спецпроекта, например «Вакцинация перед школой: руководство для родителей» [19]). Это заболевание не передается напрямую от человека к человеку, поэтому, находясь в эндемичной зоне, нельзя чувствовать себя в безопасности, если все вокруг привиты. В этом случае вакцинация является сугубо индивидуальным методом защиты. В целом вероятность встретить клеща, заразиться, заболеть тяжелой формой инфекции и умереть от нее или получить инвалидность не очень высока. Но зачем рисковать, когда есть безопасная и эффективная вакцина?

Партнер публикации этой статьи — «Национальная иммунобиологическая компания»

Национальная иммунобиологическая компания — фармацевтический холдинг, созданный Госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства иммунобиологических препаратов, важных для национальной безопасности. В структуру компании входят российские производственные компании ОАО «НПО «Микроген», ОАО «Синтез» и ООО «ФОРТ». Среди рыночных приоритетов «Нацимбио» — разработка, производство полного цикла и реализация вакцин и анатоксинов в текущем и перспективном национальном календаре прививок, препаратов крови, бактериофагов, аллергенов, аллергоидов и других препаратов.

Материал предоставлен партнером — «Национальной иммунобиологической компанией»

Литература

1. П. Таба, Э. Шмутцхард, П. Форсберг, И. Лутсар, У. Льостад и др. (2017). Консенсусный обзор EAN по профилактике, диагностике и лечению клещевого энцефалита. Евр Дж Нейрол. 24, 1214-e61;
2. Николай К. Токаревич, Андрей А. Тронин, Ольга В. Блинова, Роман В. Бузинов, Виталий Павлович Болтенков и др. (2011). Влияние изменения климата на расширение ареала Ixodes persulcatus и заболеваемость клещевым энцефалитом на севере европейской части России. Глобальные действия в области здравоохранения. 4, 8448;
3. Ричард С. Остфельд, Джесси Л. Бруннер. (2015). Изменение климата и иксодовые клещевые заболевания человека. Фил. Транс. Р. Соц. Б. 370, 20140051;
4. Оспа – забытая победа (небольшой эпидемиологический детектив);
5. Карпова М.Р. (2012). Легендарная экспедиция (к 75-летию открытия клещевого энцефалита). Сибирский медицинский журнал. 3, 20–27;
6. Аммосов А.Д. Клещевой энцефалит: учебное пособие Кольцово, 2006. — 116 с.;
7. Полиомиелит: убийца 20 века;
8. Гепатит С: решенная проблема?;
9. Является ли вирус Зика глобальной угрозой?;
10. Вирус Зика: воображаемая паника или реальная угроза?;
11. Мир до и после изобретения вакцин;
12. Попов И.В., Харит С.М. (2011). Клещевой энцефалит: этиология, вакцинация, профилактика. Терра Медика. 1, 15–19;
13. А.К. Носков, Е.И. Андаев, А.Я. Никитин, Н.Д. Пакскина, Е.В. Яцменко и др. (2019). Показатели заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в субъектах Российской Федерации. Сообщение 1: Эпидемиологическая ситуация по клещевому вирусному энцефалиту в 2018 г и прогноз на 2019 г. // Проблемы особых опасных инфекций. 74-80;
14. Джонатан Д. Каль, Джойс М. Харрис, Гэри А. Герберт, Марвин П. Олсон. (1989). Сравнение трех моделей траекторий дальнего действия применительно к арктическому туману. Теллус Б. 41Б, 524-536;
15. С. М. ВАЛАДД, М. Д. РАЙС. (1982). Сенсорная основа пищевого поведения клещей. Физиология клещей. 71-118;
16. Соненшайн Д.Е., Роу Р.М. Биология клещей (2-е изд.). Oxford University Press, 2014. – 560 с.;
17. Роберт Б. Надельман, Джон Новаковски, Дурланд Фиш, Ричард С. Фалько, Кэтрин Фриман и др. (2001). Профилактика однократной дозой доксициклина для предотвращения болезни Лайма после укуса клеща anIxodes scapularis. N Engl J Med. 345, 79-84;
18. Гэри П. Вормсер, Рэймонд Дж. Даттвайлер, Юджин Д. Шапиро, Джон Дж. Гальперин, Аллен С. Стир и др. (2006). Клиническая оценка, лечение и профилактика болезни Лайма, гранулоцитарного анаплазмоза человека и бабезиоза: клинические рекомендации Американского общества инфекционистов. Клинические инфекционные заболевания. 43, 1089-1134;
19. Прививка перед школой: руководство для родителей;
20. Литусов Н.В. Вирус клещевого энцефалита: иллюстрированное учебное пособие. Екатеринбург, 2017. – 23 с.;
21. Тибор Фузик, Петра Форманова, Даниэль Ружек, Кентаро Йошии, Матиас Нидриг, Павел Плевка. (2018). Структура вируса клещевого энцефалита и его нейтрализация моноклональными антителами. НатКоммун девять;
22. Ричард Дж. Кун, Вэй Чжан, Майкл Г. Россманн, Сергей В. Плетнев, Джероен Корвер и др. (2002). Клетка структуры вируса денге. 108, 717-725;
23. Воздушно-капельный путь передачи вируса клещевого энцефалита из балтийской группы носит постоянный и системный характер;
24. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальные рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.;
25. Ким Блом, Анжелика Куапио, Дж. Тайлер Сандберг, Рената Варнайте, Якоб Михаэльссон и др. (2018). Клеточный иммунный ответ и иммунопатогенез вирусной инфекции клещевого энцефалита человека. Иммунол.. 9;
26. Мартин Палус, Мари Ванкова, Яна Сирмарова, Яна Эльстерова, Ян Пернер, Даниэль Ружек. (2017). Вирус клещевого энцефалита инфицирует эндотелиальные клетки микрососудов головного мозга человека, не нарушая целостность гематоэнцефалического барьера. Вирусология. 507, 110-122;
27. Б. Н. Глухов, А. П. Иерусалимский, В. М. Кантер, Р. И. Салганик. (1976). Рибонуклеаза для лечения клещевого энцефалита. Архив неврологии. 33, 598-603;
28. Разработка вакцины: как и как имитировать болезнь?;
29. Воробьева М.С., Меркулов В.А., Ладыженская И.П., Рукавишников А.В., Шевцов В.А. (2013). История создания и оценка качества современных вакцин против клещевого энцефалита отечественного и зарубежного производства. Ведомости НЦЭСМП. 3, 40–44;
30. П. Ноэль Барретт, Сюзанна Шобер-Бендиксен, Хартмут Дж. Эрлих. (2003). История вакцин против КЭ вакцина. 21, С41-С49;
31. Разработка вакцины: как и как имитировать болезнь?;
32. Афонина О.С., Бархалева О.А., Саркисян К.А., Воробьева М.С., Мовсесянц А.А. (2017). Изучение защитных свойств вакцин против вирулентных штаммов вируса клещевого энцефалита трех генотипов: европейского, дальневосточного и сибирского (экспериментальное исследование). Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 16:62-67.

[Источник]