Менингит: многоликий убийца

Всем известно, что менингит – очень опасное заболевание, но все же часто возникает вопрос, стоит ли делать прививку от него, ведь в наших широтах он не так распространен. В этой статье из спецпроекта «Вакцинация» мы рассказываем, какие возбудители могут вызывать менингит, что делать, если вы подозреваете, что заболели, и как можно максимально защитить себя от этого заболевания и избежать страшных последствий.

Менингит: многогранный убийца

Вакцинация

Менингит: многогранный убийца

Генеральный партнер спецпроекта — Фонд Зимина.

Изобретение вакцин коренным образом изменило жизнь человечества. Многие заболевания, которые ежегодно уносили тысячи, если не миллионы жизней, в настоящее время практически не существуют. В данном конкретном проекте мы не только рассказываем об истории вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно рассказываем о каждой вакцине включенных в Национальный календарь прививок, а также вакцин против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей, какие варианты вакцин существуют и чем они отличаются друг от друга, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.

Для сохранения объективности кураторами спецпроекта мы пригласили Александра Соломоновича Апта, доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики НИИ туберкулеза (Москва); , — а также Сергей Александрович Бутрия — педиатр, автор блога «Записки педиатра».

Менингит — инфекционное заболевание, которое может развиться само по себе или в результате других заболеваний (например, иммунодефицита, поражения черепа, общего сепсиса). Заболевание получило свое название от латинского слова meningis, что означает «мозговые оболочки». В медицине термин «менингит» обычно относится к воспалению только мягких оболочек головного мозга. Менингит может быть вызван большим количеством возбудителей: вирусами, бактериями и даже простейшими.

Оболочки головного мозга

Мозговые оболочки покрывают наш головной и спинной мозг и состоят из трех слоев: твердой оболочки, паутинной оболочки и мягкого (рис. 1). Твердое тело находится ближе всего к поверхности. Он состоит из соединительной ткани и срастается с надкостницей костей основания черепа и швами свода черепа. Паутина располагается под твердой и имеет вид тонкой паутинки, состоящей из соединительной ткани. Кроме того, он содержит большое количество фибробластов и глиальных клеток. Мягкая оболочка находится ближе всего к головному мозгу, плотно прилегает к нему и повторяет все борозды. Он состоит из рыхлой соединительной ткани, пронизанной кровеносными сосудами, питающими головной мозг.

Менингит: многогранный убийца

Рисунок 1. Оболочки головного мозга

иллюстрация Ирины Ефремовой для «Академик»

Менингит может иметь серьезные последствия. «Когда дело доходит до менингита, то, о чем вы не знаете, может действительно навредить вам», — пишет Джейми Шанбаум, американский параатлет, который в молодости страдал от менингококкового менингита. Из-за менингококковой инфекции, самой известной причины менингита, ей пришлось ампутировать ноги ниже колена, но она нашла в себе силы смириться с этим и добилась успехов в велоспорте.

Менингит сквозь века

История менингита начинается с глубокой древности (рис. 2) 1. На протяжении веков врачи и ученые изучали это заболевание и пытались изобрести способы его лечения и диагностики. Очень важные открытия были сделаны в XVIII и XIX веках, когда сначала Гаспар Вассо, Андре Матти, Элиза Норт описали патогенез эпидемического менингита, а затем Генрих Квинке применил и описал методику люмбальной пункции для ранней диагностики менингита, что сделало его можно значительно продвинуться к успешной борьбе с ним.

Менингит: многогранный убийца

Рисунок 2. История менингита. Первые описания вспышек менингита: II век до н.э. — Аретей, I в н.э. Цельс, 7 век — Павел Егинский. 1661. Британский медицинский исследователь Томас Уиллис впервые описал «воспаление мозговых оболочек с постоянной лихорадкой» у больных. Восемнадцатый век. Шотландский врач Роберт Уайт сделал классическое описание туберкулезного менингита и его стадий, а Гаспар Вассо, Андре Мэтти, Элиза Норт описали патогенез эпидемического (менингококкового) менингита. XVIII-XIX вв. Бактериолог Георг Йохманн из Германии и врач Саймон Флекснер из Америки были первыми, кто успешно применил терапию лошадиной сывороткой, иммунизированной от менингита, для лечения менингококкового менингита. 1891 г. Немецкий хирург Генрих Квинке был пионером и описал технику люмбальной пункции спинномозговой жидкости для ранней диагностики менингита. XIX век. Определен спектр возбудителей, вызывающих менингит, включая Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae. ХХ век. Разработано лечение менингита антибиотиками, а также первая вакцина против бактериального менингита, вызываемого возбудителями Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae.

иллюстрация Ирины Ефремовой по 1

Кто вызывает менингит?

Менингит может иметь ряд инфекционных вспышек. Его могут вызывать бактерии и вирусы, простейшие и грибки. Тяжесть заболевания зависит в том числе от того, каким возбудителем был инфицирован человек. Как правило, бактериальный менингит протекает тяжело, тогда как вирусный менингит протекает заметно легче. Менингит, вызванный простейшими и грибками, поражает людей с сильно ослабленной иммунной системой; при их отсутствии организм успешно борется с такими возбудителями, и менингит не успевает развиться.

Бактериальный менингит

Наиболее распространенными возбудителями, вызывающими бактериальный менингит, являются бактерии Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae (рис. 3). Для разных регионов их заболеваемость по отношению ко всем случаям бактериального менингита колеблется в пределах 9–35% и 25–40% соответственно [2]. Помимо них, в патогенез бактериального менингита могут быть вовлечены Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae (рис. 4).

Менингит: многогранный убийца

Рис. 3. Наиболее важные бактериальные возбудители менингита: а — Neisseria meningitidis; б — пневмококк

Библиотека научных фотографий

Менингит: многогранный убийца

Рисунок 4. Распространенность семи бактериальных патогенов, вызывающих менингит, по отношению к случаям заболевания по географическим регионам

иллюстрация Ирины Ефремовой по [2]

В целом ситуация в мире по заболеваемости бактериальным менингитом неутешительна. Общее число случаев увеличилось с 2,5 млн до 2,8 млн за 26 лет (с 1990 по 2016 г.) [3]. Чаще всего эпидемии возникают из-за распространения бактерии N meningitides [4]. Но если смотреть на возникновение не во время вспышек, а в «мирное» время, то заболевание чаще всего вызывается S pneumoniae, а не N meningitidis. Общую картину динамики заболеваемости в США можно проследить по графику на рисунке 5.

Менингит: многогранный убийца

Рис. 5. Заболеваемость менингитом, вызванным различными бактериями, с 1997 по 2010 г в США

иллюстрация Ирины Ефремовой по [35]

В 1887 г. Антон Вейксельбаум обнаружил бактерию Neisseria meningitidis (менингококки) в спинномозговой жидкости больного менингитом и предположил, что она является причиной заболевания [5]. Так оно и было. Под микроскопом бактериальные клетки располагаются попарно и окружены капсулой. Менингококки делятся на тринадцать серогрупп [6], шесть из которых вызывают опасные для человека заболевания. Это серогруппы А, В, С, W-135, X и Y. Смертность от менингококковой инфекции высокая, она составляет 8-15% от числа заболевших. При этом различают две формы менингококковой инфекции: менингит и менингококковый сепсис (менингококкемию), причем последний гораздо опаснее.

Формы менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция может вызывать как менингит (около 50% случаев), так и менингококковый сепсис (35–40% случаев), а иногда и оба этих заболевания одновременно [7]. В остальных 10% случаев развиваются очаговые заболевания, такие как пневмония или артрит. Менингококковый сепсис часто является причиной полиорганной недостаточности, поэтому летальность при нем чрезвычайно высока (около 40%), а у 20% выживших наблюдаются тяжелые неврологические поражения, проблемы со слухом и зрением, частичная или полная ампутация конечностей.

В СМИ с завидной частотой сообщается о смерти детей от менингококкемии. В 2019 году случилась трагедия — в Екатеринбурге от менингита умер маленький мальчик. С момента повышения температуры до комы и смерти прошли всего одни сутки. В 2018 году по дороге из Санкт-Петербурга в Москву девушке стало плохо. Мать подозревала, что у нее болит горло, и врачи, обследовавшие ее в Твери, посоветовали ей ехать в Москву. Поскольку в Москве уже был выявлен менингит, спасти ребенка не удалось.

Менингит: многогранный убийца

Рисунок 6. Менингитный пояс в Африке. В него входят Сенегал, Мали, Буркина-Фасо, Нигерия, Нигер, Чад, Судан и другие страны.

иллюстрация Ирины Ефремовой пояса африканского менингита

Менингококковый менингит особенно широко распространен в Африке к югу от Сахары, в так называемом «менингитном поясе» (рис. 6), который включает 26 стран от Сенегала на западе до Эфиопии на востоке. Этому способствуют стесненные бытовые условия, антисанитария, неблагоприятные погодные условия. Так, поднимаемая там ветром пыль в засушливое время года (с декабря по июнь) может вызывать поражение слизистой оболочки носоглотки и создавать благодатную почву для развития болезнетворных бактерий.

Распространение разных серогрупп менингококков неодинаково в разных регионах. Например, в Европе преобладают серотипы В и С, а в Африке — серотипы А, W-135, С, Х (рис. 7).

Менингит: многогранный убийца

Рисунок 7. Географическое распространение серотипов Neisseria meningitidis. На территории России в эпидемию вовлечены N meningitidis серогрупп А, В и С, данные о распространенности других серогрупп немногочисленны [8].

иллюстрация Ирины Ефремовой для инвазивной менингококковой инфекции – серогрупповое распределение, 2018 г

Практически ежегодно в Африке возникает эпидемия менингококкового менингита, которой заболевают от 25 до 200 тысяч человек [9]. За последние 30 лет было две крупных эпидемии. В 1996 г в странах менингитом заболело около 100 000 человек, из которых 10 000 умерли. Не так давно, в 2009 году, была новая эпидемия. По данным ВОЗ, с января по март более 1100 человек умерли в Нигерии, Нигере, Буркина-Фасо и Мали, а более 13 000 были инфицированы. Больше всего пострадала Нигерия: 562 человека погибли и около 9000 заболели. В первые месяцы 2020 года в Африке уже зарегистрировано 1784 случая менингококкового менингита с летальностью 5%. Своевременная качественная вакцинация может помочь снизить риск возникновения эпидемии.

В России менингококковый менингит встречается не так часто, как в Африке и даже в Европе. На это влияет и холодный климат, где возбудители не так активно распространяются. Но в нашей стране случаи заболевания выявляются регулярно, например, менингококки серотипов А и С вызывают около 54% ​​случаев.

По данным Роспотребнадзора, в настоящее время в России наблюдается рост заболеваемости менингококковым менингитом, хотя ранее отмечалось многолетнее снижение. За два года, с 2016 по 2018 год, он увеличился на 40%. Это также связано с тем, что вспышки менингита имеют определенную цикличность, присущую эпидемии. Частота менингококковой инфекции в 2018 году составила 0,7 человека на 100 000 жителей.

Streptococcus pneumoniae, также известный как пневмококк, представляет собой бактерию семейства стрептококков [10]. Всего насчитывается около 90 серотипов этой бактерии, но более 70% заболеваний вызывают серотипы 6-11. Эта бактерия опасна не только тем, что может вызвать менингит. На ее счету такие заболевания, как пневмония, синусит, заражение крови и ушные инфекции. Это наиболее частая причина менингита у детей старше 5 лет и у взрослых [11]. Опасаться этой бактерии определенно стоит не меньше, чем менингококков. Он встречается во всем мире, но пневмококковый менингит чаще всего поражает людей в Африке [12]. Около 25% бактериальных менингитов в России обусловлено пневмококковой инфекцией [13].

До введения вакцинации наиболее частой причиной бактериального менингита у детей до 5 лет была гемофильная палочка типа В (так называемая ХИБ), в норме обитающая в носоглотке [14]. CIB вездесущ; в России примерно 10% случаев бактериального менингита вызвано именно этим возбудителем [15]. Около 5% больных менингитом, вызванным Hib, умирают даже при своевременном лечении антибактериальными препаратами (до 30% в группе с тяжелым течением), а треть выздоровевших имеют тяжелые нарушения слуха и другие неврологические осложнения, у остальных их жизни.

Туберкулезный менингит

Немного особняком стоит менингит, развивающийся в результате заражения туберкулезом. Туберкулезный менингит почти никогда не возникает сам по себе, а появляется как вторичная патология при поражении органов бактерией Mycobacterium tuberculosis, или палочкой Коха (рис. 8) [16], [17], когда они распространяются из основного очага по всему организму по всему телу кровеносные сосуды [17].

Менингит: многогранный убийца

Рисунок 8. Бактерия Mycobacterium tuberculosis

BSIP/UIG, Getty Images

Некоторые врачи считают, что название «туберкулезный менингит» не совсем корректно. На самом деле, помимо мозговых оболочек, часто поражается и само вещество головного мозга. Поэтому такой менингит правильнее называть туберкулезным менингоэнцефалитом. Наряду с классическими патологическими изменениями мозговых оболочек встречаются также такие нарушения, как гидроцефалия (рис. 9а) и мозговой инфаркт (рис. 9б) [18].

Менингит: многогранный убийца

Рис. 9. Поражение головного мозга при туберкулезном менингоэнцефалите а — КТ больного 19 лет туберкулезным менингоэнцефалитом с развившейся гидроцефалией б — МРТ больного 56 лет туберкулезным энцефалитом с инфарктом базальных ганглиев.

[18]

Сложность лечения туберкулезного менингита заключается в том, что менингеальные симптомы появляются значительно позже самой инфекции, так как заболевание развивается достаточно медленно. Из-за этого диагноз ставится поздно, а лечение в это время уже значительно затруднено.

Применение БЦЖ – вакцины против туберкулеза – хорошо защищает от заболевания туберкулезным менингитом. Согласно метаанализу, заболеваемость туберкулезным менингитом в группах, вакцинированных БЦЖ, снизилась на 73%.

Вирусный менингит

Вирусный или серозный менингит (также иногда называемый асептическим менингитом) протекает легче, чем бактериальный менингит, с менее выраженными симптомами и более коротким периодом выздоровления. Зачастую вирусный менингит даже не требует госпитализации. Частота вирусного менингита в наших широтах составляет 1 случай на 100 тысяч человек [19], но точное число заболевших оценить сложно, так как люди часто переносят заболевание «на ногах», не прибегая к медикаментозному лечению и даже не подозревая о что они больны. Если заболевание протекает в легкой форме, больной может выздороветь самостоятельно за 7-10 дней. Чаще всего вирусный менингит возникает у детей и людей с ослабленным иммунитетом (например, с иммунодефицитом или после химиотерапии).

Наиболее частыми вирусными причинами менингита являются энтеровирусы: вирус Коксаки и эховирус [20]. Вторым по распространенности семейством вирусов, вызывающих воспаление мозговых оболочек, являются вирусы герпеса, которыми чаще всего заражаются дети и молодые люди в развивающихся странах [21]. Вирус простого герпеса 1 типа вызывает, помимо менингита, еще и генитальный герпес, является причиной так называемого рецидивирующего менингита, или менингита Молларета. Симптомы этого заболевания схожи с классическими, но проявляются они только на 2-5 день, а затем внезапно исчезают. Обычно у больных бывает около трех (иногда больше) менингеальных припадков. Вирус ветряной оспы также вызывает менингит, причем помимо ветряной оспы.

Такие патогены, как вирус эпидемического паротита [22] или вирус кори [23], также иногда вызывают менингит. До широкого применения вакцины против паротита в Великобритании у 15% детей, больных паротитом, также развивался менингит как осложнение [24].

Подробнее об этих заболеваниях читайте в статьях «Свинка, она же свинка — опасная болезнь со смешным названием» [22] и «Корь: война с детской чумой продолжается» [23]. — Эд.

Менингит также может развиться на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Именно поэтому при вирусном менингите желательно сдать анализ на ВИЧ, так как это может быть первым симптомом заражения. Если этого не сделать, можно пропустить начало инфекции, и тогда ВИЧ будет проявляться только в виде разворачивающегося СПИДа .

У пациентов с ВИЧ также может развиться так называемый криптококковый менингит, вызванный грибковой инфекцией Cryptococcus neoformans или Cryptococcus gatti.

Помимо всех описанных вирусов, менингит могут вызывать также вирус гриппа, вирус Западного Нила и вирус лимфоцитарного хориоменингита.

Вирусный менингит характеризуется сезонными вспышками [20]. Например, энтеровирусы в умеренном климате чаще заражают людей летом или осенью. А вирус Западного Нила, наиболее распространенный в Северной Америке, активен в конце лета.

В сентябре 2018 г зафиксирована вспышка вирусного менингита: на Сахалине и в Сахалинской области госпитализировано около 50 детей с подозрением на серозный (вирусный) менингит. Позже диагноз подтвердился. Возраст пострадавших колебался от 8 месяцев до 16 лет, а источником заражения оказались два детских сада Южно-Сахалинска. Вспышка на Сахалине закончилась благополучно — случаев инвалидности и летальных исходов не было.

Примерно в то же время на Урале также был обнаружен случай вирусного менингита. Заболевание было зарегистрировано в Тюмени и Екатеринбурге, а очаг инфекции — гимназия в Екатеринбурге, где заболел 21 ребенок, — помещен на карантин Роспотребнадзором.

Протозойный менингит

Простейшие (или простейшие) представляют собой группу эукариот, не принадлежащих ни к животным, ни к растениям, ни к грибам. Протозойный менингит встречается значительно реже, чем бактериальный или вирусный менингит, чаще всего на фоне выраженного иммунодефицита, например при ВИЧ-инфекции [25], [26]. В других случаях, если иммунная система человека не ослаблена, менингит не разовьется от заражения Toxoplasma gondii.

Как можно заразиться менингитом?

Чаще всего менингит передается воздушно-капельным путем: если вы находитесь рядом с больным человеком, который чихает или кашляет на вас, шанс заразиться достаточно высок. В группы риска входят люди со сниженным иммунитетом, курильщики (даже пассивные курильщики), лица, находящиеся в эндемичных по менингиту районах в местах массового скопления людей, а также лица в возрасте 0-5, 15-24 и старше 65 лет.

Каждая причина менингита имеет свои особенности распространения, представленные в таблице 1.

Таблица 1. Пути передачи менингеальной инфекции различными возбудителями

 

Возбудитель Способ передачи инфекции
Neisseria meningitidis воздушно-десантный
Пневмококк воздушно-капельным путем, во время родов при контакте кожи и слизистых оболочек ребенка с биологическими жидкостями матери
Грипп воздушно-десантный
Листерия моноцитогенная фекально-оральный, во время родов при контакте кожи и слизистых оболочек ребенка с биологическими жидкостями матери
Кишечная палочка фекально-оральный, во время родов при контакте кожи и слизистых оболочек ребенка с биологическими жидкостями матери
Микобактерии туберкулеза ингаляционно-контактный, гематогенный
Пикорнавирусы воздушно-капельный, фекально-оральный
Герпесвирусы воздушно-капельный, фекально-оральный, половой, во время родов при контакте кожи и слизистых оболочек ребенка с биологическими жидкостями матери
Токсоплазма гондии при переходе ооцисты от конечного хозяина (кошки) к промежуточному хозяину — человеку

Основные возбудители менингита Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae передаются классическим воздушно-капельным путем. Все эти бактерии обитают на слизистой оболочке горла человека и распространяются через брызги слюны. Довольно часто человек, у которого в горле обитает менингококк, является лишь его носителем, но при ослабленном иммунитете эта бактерия может попасть в кровь и попасть в головной мозг, вызывая инфекцию. Менингококковое носительство встречается примерно в 1-10% случаев, но во время эпидемий может увеличиваться до 25%. Аналогичная ситуация и с пневмококком – он выявляется более чем у половины населения [27].

В ряде случаев стрептококки и кишечная палочка передаются от матери к ребенку во время родов — при контакте кожи и слизистых оболочек ребенка с биологическими жидкостями матери. В этом случае бактерии могут вызвать заражение новорожденного менингитом.

Бактерия Listeria monocytogenes может передаваться от человека к человеку через пищу, воду или предметы обихода, т.е фекально-оральным путем. Одна из главных опасностей в этом случае – грязные руки. Таким же путем передается и другая причина менингита, кишечная палочка.

Туберкулезный менингит передается гематогенным путем – с током крови. При первичном или вторичном туберкулезе легких бактерии попадают в кровь и через гематоэнцефалический барьер попадают в головной мозг.

Распространение вирусов, вызывающих менингит, аналогично. Большинство из них передаются при тесном контакте с инфицированным человеком (воздушно-капельным путем), через слизистые оболочки глаз, рта или через воду фекально-оральным путем. Некоторые вирусы (например, вирус герпеса) могут передаваться половым путем или от матери ребенку при рождении.

Toxoplasma gondii имеет специфический способ распространения. Это простейшее развивается у основных и промежуточных хозяев. Основным хозяином являются кошки, в кишечнике которых из абсорбированных животным цист образуются ооцисты, которые затем попадают в организм человека с фекалиями и вызывают различные поражения тканей, в том числе менингит.

Диагностика и лечение менингита

Экстренная диагностика менингита в домашних условиях

При бактериальном менингите инкубационный период инфекции составляет от 2 до 10 дней (обычно около 4 дней). В это время крайне важно распознать, болен ли больной менингитом, так как раннее обращение за помощью позволяет значительно снизить вероятность тяжелых осложнений и избежать летального исхода. Помимо лабораторных анализов (о них подробнее ниже), больные могут самостоятельно определить основные симптомы заболевания и при подозрении на менингит быстро обратиться за помощью.

Общие симптомы менингита схожи с некоторыми простудными заболеваниями. К ним относятся высокая температура, головная боль и мышечный дискомфорт. Более специфическими симптомами являются рвота, иногда спутанность сознания и чувствительность к свету. Они могут появляться в любом порядке и не обязательно все. Еще более специфическими симптомами являются ригидность затылочных мышц, а также симптомы Кернига и Брудзинского. Однако важно помнить об их низкой чувствительности (всего 5%! [28]): их отсутствие не гарантирует отсутствия у больного менингита. Поэтому важно использовать их для подтверждения заболевания, но ни в коем случае не исключать его.

Менингит: многогранный убийца

Рисунок 10. Специфические симптомы менингита. Сверху вниз: симптом Кернига, верхний симптом Брудзинского, нижний симптом Брудзинского.

иллюстрация Ирины Ефремовой к «Менингиту»

Симптом Кернига (рис. 10) заключается в том, что больная не может разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой в тазобедренном суставе.

Выделяют четыре симптома Брудзинского (рис. 10:

  • верхний – при поднесении головы к грудине у больного непроизвольно сгибается нога в тазобедренном и коленном суставах;
  • средний – такой же эффект наблюдается при надавливании на половой сустав;
  • нижний – когда одна нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах, другая нога сгибается точно так же;
  • щечный — при надавливании щеки больного под скулы плечи поднимаются, а предплечья сгибаются, в результате чего тело больного как бы повторяет форму креста; у младенцев к этому может добавиться выпячивание родничка.

Одним из наиболее характерных признаков менингококкового (как и пневмококкового) сепсиса является появление геморрагической «звездчатой» сыпи (рис. 11). Простой стеклянный тест часто помогает отличить опасную сыпь от менее опасной. Если сыпь не исчезает при нажатии стенкой стекла на пораженный участок кожи, следует соблюдать осторожность; также могут быть петехии/пурпура (травматические, от васкулита или дефицита/дефекта тромбоцитов), но при лихорадке, интоксикации, головной боли и сыпи, которая не проходит при нажатии на стакан, необходимо срочное медицинское обследование для исключения менингококцемии абсолютно необходимо.

Менингит: многогранный убийца

Рисунок 11. Стеклянный тест (стеклянный тест). Если сыпь не исчезает при прикладывании стакана, это повод заподозрить менингококковый сепсис и срочно обратиться к врачу.

Сыпь от менингита

Однако сыпь возникает не во всех случаях заболевания (и не всегда на ранних стадиях). Кроме того, даже если сыпь проходит при надавливании, нельзя окончательно исключить менингит, поэтому чашечный тест не следует использовать как абсолютный инструмент для диагностики менингококкового/пневмококкового сепсиса.

Если симптомы вирусного менингита напоминают грипп, то туберкулезный менингит достаточно сложно отличить от классического бактериального. В любом случае, при всех недомоганиях с симптомами, похожими на менингит, следует немедленно обратиться в больницу, ведь часики тикают.

Клиническая диагностика менингита

Для выбора правильной терапии необходимы клинико-лабораторные исследования, т к симптомы могут быть весьма неспецифичны, и по ним одним будет сложно определить, каким типом менингита болеет больной (и является ли он вообще менингитом).

Но прежде чем приступить к клинико-лабораторной диагностике, полезно собрать анамнез больного: был ли контакт с людьми, инфицированными менингитом, выезжал ли он в районы, эндемичные по менингиту, и каков его иммунологический статус (болеет ли он ВИЧ) или другой иммунодефицит), есть ли у больного лекарственная аллергия, употреблял ли он в последнее время антибиотики и т д. Все это поможет врачу более точно определить, есть ли у больного менингит, и каково его происхождение.

Чтобы правильно поставить диагноз и распознать менингит с помощью лабораторных анализов, ВОЗ даже разработала многостраничную инструкцию, в которой описан каждый конкретный метод диагностики, правила проведения анализов и их возможные результаты.

После сбора анамнеза проводят лабораторную диагностику менингита. Для этого больному делают люмбальную пункцию. Это процедура, при которой под местной анестезией берется образец спинномозговой жидкости для дальнейшего лабораторного исследования и диагностики заболевания. Наиболее подходящим местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне второго поясничного позвонка, поэтому вероятность повреждения спинного мозга при этой процедуре минимальна.

Образец спинномозговой жидкости исследуют, обращая внимание на:

  • цвет спинномозговой жидкости (мутный цвет подтверждает бактериальную этиологию менингита);
  • наличие, количество и морфология клеток;
  • концентрация глюкозы;
  • концентрация белка;
  • наличие бактерий и их виды (определяются как по морфологическим, так и по генетическим признакам);

и другие показатели, необходимые для точного установления причины менингита.

Диагноз «бактериальный менингит» ставится при следующих результатах исследования:

  1. Концентрация глюкозы < 40 мг/дл.
  2. Соотношение между концентрацией глюкозы в сыворотке крови и концентрацией глюкозы в спинномозговой жидкости ≤ 0,4.
  3. Концентрация белка > 200 мг/дл.
  4. Клеточный состав представлен в основном нейтрофилами, количество клеток превышает 1000 штук в 1 мкл.

У детей до трех месяцев с температурой неясной этиологии в обязательном порядке рекомендуется проведение люмбальной пункции, так как симптомы менингита в этом возрасте чаще всего неспецифичны, и риск того, что ребенок может страдать этим заболеванием, очень высок.

Лечение

Лечение менингита выбирают в зависимости от того, какой возбудитель его вызвал. В основном это конечно же внутривенное введение антибиотиков (пенициллин, ампициллин и цефтриаксон). В России для лечения гнойного менингита в качестве антибиотиков первой линии рекомендуют принимать бензилпенициллин, цефтриаксон или цефотаксим. Если болезнетворные бактерии резистентны к этим антибиотикам, добавляют хлорамфеникол (левомицетина сукцинат) или ампициллин. Решение об их использовании принимается на основании результатов лабораторных испытаний. Кроме антибиотиков необходимо дать больному жидкости в организме, а при проблемах с дыханием — кислородную маску.

Для устранения отека мозга врачи обычно начинают терапию кортикостероидами (дексаметазоном), которые могут снизить вероятность осложнений со слухом и других неврологических проблем.

Вакцинация от менингита

Прививка от менингита должна быть комплексной, так как причин возникновения этого заболевания много. Наиболее важными являются менингококки, пневмококки и гемофильная палочка типа В, поэтому мы сосредоточимся на вакцинах, защищающих от этих бактерий. Однако не следует забывать о вирусном менингите, который также возникает как осложнение кори [23] и эпидемического паротита [22]. Профилактическая вакцинация против этих болезней также чрезвычайно важна; им посвящены отдельные статьи из нашего спецпроекта. Остальные возбудители (увы!) не поддаются иммунопрофилактике.

Виды вакцин

По своему составу менингитные вакцины можно разделить на три группы: белковые, полисахаридные и конъюгированные [29]. Для каждого из возбудителей, вызывающих менингит, существует несколько различных составов вакцин. На примере менингококковых вакцин рассмотрим их отличия.

Что такое вакцины и чем они отличаются друг от друга, описано в статье «Разработка вакцин: Как и чем смоделировать заболевание?» спецпроект [30]. — Эд.

Белковая вакцина используется для защиты от менингококка серотипа В. Дело в том, что полисахариды в капсуле бактерии этой серогруппы сходны с полисахаридами в ткани нервной системы человека, что может привести к серьезным побочным эффектам вакцины [31]. Поэтому в состав такой вакцины входят не полисахариды, а белок оболочки бактерий (см табл. 2).

В случае полисахаридных вакцин иммунитет вырабатывается против полисахаридов в капсулах различных серогрупп менингококков. Полисахариды распознаются В-лимфоцитами без участия Т-клеток. При этом образуются только «низкоэффективные» иммуноглобулины класса М, а перехода к синтезу «высокоэффективных» иммуноглобулинов класса G не происходит. Также отсутствует формирование иммунологической памяти, поэтому полисахаридные вакцины применяют только тогда, когда иммунизацию необходимо провести в срочном порядке. Защита от менингококков в этом случае непродолжительна и длится около трех лет, а значит, каждые три года необходима ревакцинация. Однако иммунный ответ на эти вакцины развивается достаточно быстро, а их стоимость значительно ниже, чем у конъюгированных вакцин, поэтому их выгоднее и эффективнее использовать во время вспышки инфекции.

Основные типы иммунных клеток и их совместная работа по уничтожению инфекционных агентов описаны в статье «Иммунитет: борьба с чужими и своими» [32]. — Эд.

Менингококковые конъюгированные вакцины состоят из белка, связанного с полисахаридом (опять же разные серогруппы менингококков). Такая вакцина индуцирует Т- и В-клеточный иммунный ответ у человека и дальнейшее формирование иммунологической памяти, что позволяет защищать вакцинированных от менингита на протяжении многих лет (табл. 2) и поэтому гораздо лучше подходит для плановой вакцинации, чем полисахаридная.

Конъюгированные вакцины и белковые вакцины способствуют формированию коллективного иммунитета. При вакцинации большого количества людей (более 90% населения) передача возбудителя от человека к человеку затруднена, что позволяет обезопасить тех людей, которым вакцинация противопоказана.

Таблица 2. Различия действия белковых, полисахаридных и конъюгированных вакцин против менингококков

 

Имущество Полисахаридная вакцина Конъюгированная вакцина Белковая вакцина
Т-клеточный ответ нет да да
Иммунологическая память нет да да
Постоянная защита нет (защита до 3 лет) да (5 лет и более) да (продолжительность неизвестна)
Эффект ревакцинации* нет да да
Коллективный иммунитет нет да да
* Эффект ревакцинации — более интенсивная реакция организма на повторный контакт с антигеном

Так против менингококков могут быть использованы вакцины каждого из трех описанных выше типов, отличающиеся, в том числе, серотипами возбудителя, от которого они защищают. Так, четырехвалентная полисахаридная вакцина MPSV4 (Menomune) защищает от четырех серотипов менингококков (А, С, W-135, Y) и является короткодействующей. Меномун считается единственной вакциной, которую можно вводить взрослым старше 55 лет. Четырехвалентная конъюгированная вакцина MCV4 (Menveo или Menactra) защищает от четырех серотипов менингококка (A, C, W-135, Y) и может применяться как у взрослых, так и у детей. Он позволяет обеспечить длительную защиту организма. Вакцина MenB (Trumenba или Bexsero) также относится к конъюгированным вакцинам, но вторым компонентом состава является не полисахарид, а белок оболочки менингококка серотипа B — это единственная вакцина с таким спектром действия.

Против пневмококков применяют полисахаридные и конъюгированные вакцины, такие как полисахаридная вакцина PPSV23 (Пневмовакс), которая защищает от 23 серотипов и применяется для вакцинации детей, конъюгированная вакцина PCV10 (Синфлорикс), которая применяется для вакцинации детей и защищает от 10 серотипов , а также конъюгированная вакцина PCV13 (Превнар), которая защищает от 13 серотипов как взрослых, так и детей. PCV13 и PCV10 из-за конъюгации вызывают более продолжительный и сильный иммунный ответ, поэтому единственное преимущество PPSV23 перед ними — более широкий спектр серотипов.

Вакцины против гемофильной палочки типа В обычно многокомпонентные, то есть защищают не только от этого возбудителя, но и от некоторых других. Компонент, отвечающий за защиту от HIB, является сопряженным. Таким образом, вакцина Hib/MenC (Мениторикс) также защищает от менингококковой инфекции серотипа С, а вакцина DTaP/IPV/Hib/HepB (Инфанрикс гекса) защищает от дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В и полиомиелита.

Вакцинация от менингита в России

В России рутинно проводится вакцинация против пневмококка (все дети) и гемофильной палочки В (только группы риска). В национальном календаре прививок нет обязательной вакцинации против менингококков, но она проводится для групп риска и по эпидемиологическим показаниям.

Согласно Национальному календарю прививок, все дети трехкратно вакцинируются против пневмококка. В таблице 3 представлены все доступные в России пневмококковые вакцины. Вакцинация против гемофильной палочки типа В проводится детям из групп риска, а именно страдающим неврологическими или кишечными заболеваниями, детям с иммунодефицитом и детям в детских домах. Вакцинацию проводят четыре раза: в 3, 4,5, 6 и 18 месяцев.

В России зарегистрированы три вакцины против менингококков: одна отечественная полисахаридная вакцина и две импортные конъюгаты Менактра и Менвео (табл. 3). Бесплатная вакцинация Менактрой проводится для людей, входящих в группу риска, но доступна и платно всем желающим. Не существует жестких и быстрых правил для календаря вакцинации против менингококка. Производители зарубежных вакцин рекомендуют прививать детей в возрасте от 2 мес и старше курсом из трех прививок с перерывом в 2 мес, четвертую прививку следует проводить на втором году жизни (в 12–16 мес).

Для кого-то в России вакцинация против менингококка более доступна; информацию об этом следует искать в местных нормативных актах. Так в Москве на бесплатную вакцинацию могут рассчитывать все дети в возрасте 3-6 лет.

Противопоказания для вакцинации против менингита стандартные. Это симптомы любого острого заболевания, хронического заболевания без ремиссии и возникновение немедленных аллергических реакций на предыдущие введения вакцины.

Таблица 3. Вакцинация против пневмококков, гемофильной палочки типа В и менингококков в России. Основные данные приведены в соответствии со «Схемой вакцинации детей».

 

Возбудитель Название вакцины Тип вакцины График вакцинации (дети) График прививок (взрослые)
Пневмококки Синфлорикс 10-валентная конъюгата от 6 недель до 5 лет, режим дозирования зависит от возраста не завершен
«Превенар 13» 13-валентная конъюгата от четырех до одной дозы в зависимости от возраста; вакцинацию проводят с 2 месяцев. однажды
«Пневмо 23», «Пневмовакс 23» 23-валентный полисахарид первая вакцинация через 2 года, ревакцинация каждые 5 лет лица из группы риска — каждые 5 лет
Гемофильная палочка типа В «Акт-ХИБ» полисахарид конъюгированный четыре раза в возрасте 3, 4,5, 6 и 18 месяцев не завершен
«Хиберикс» полисахарид конъюгированный
«Пентакс» конъюгированные, комбинированные с дифтерийной, столбнячной, коклюшной, полиомиелитной вакцинами
«Инфанрикс Гекса» конъюгированная, в сочетании с вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гепатита В
Менингококки Вакцина против менингококка группы А полисахарид с 1 года однократно, ревакцинация каждые 3 года при эпидемиологической угрозе — однократно, ревакцинация каждые 3 года
«Менвео» сопряженный четырехвалентный два или четыре раза в зависимости от возраста однажды
«Менактра» сопряженный четырехвалентный дважды с 9 месяцев жизни

Безопасность превыше всего

Прививка от менингита безопасна, но все же стоит помнить о редких побочных эффектах вакцины, которые не являются осложнениями и исчезают через некоторое время:

  • покраснение и болезненность в месте инъекции;
  • низкая температура и озноб;
  • тошнота или диарея;
  • усталость и головная боль;
  • боли в мышцах, суставах.

Полисахаридные вакцины редко вызывают даже легкое покраснение в месте инъекции. Побочные реакции на конъюгированные вакцины также возникают достаточно редко, но несколько чаще, чем на полисахаридные. Например, мышечная боль наблюдалась у 13% пациентов, вакцинированных Менактрой, по сравнению с 3% у тех, кто был вакцинирован полисахаридной вакциной [33].

В 2006 году несколько вакцинированных пациентов в США жаловались на то, что у них развился синдром Гийена-Барре, острое аутоиммунное воспаление периферических нервов. Однако крупное исследование, проведенное в 2012 г., показало, что развитие этого синдрома не связано с вакцинацией против менингита [34].

Взгляд в будущее

В настоящее время ВОЗ проводит крупную кампанию по борьбе с менингитом.

Во-первых, необходимо приложить усилия для того, чтобы взять эпидемии под контроль и предотвратить их. ВОЗ уделяет особое внимание повышению доступности вакцин против менингита в странах, где это необходимо, особенно вакцин против менингококка в странах менингитного пояса».

Во-вторых, очень важно уделить внимание диагностике. Много ресурсов необходимо вложить в разработку более быстрых и менее дорогих способов диагностики менингита. Например, планируется разработать тест, позволяющий ставить диагноз по анализу крови вместо спинномозговой жидкости. Ранняя и правильная диагностика менингита позволяет значительно снизить смертность и предотвратить тяжелые осложнения заболевания.

В-третьих, планируется собрать более качественную статистику распространенности менингита в мире. На данный момент нет четкой картины происходящего в мире. Причем эта проблема наблюдается не только в Африке, но и в Восточной Европе, Северной и Южной Америке, Австралии. Полное видение проблемы позволит снизить частоту и процент осложнений и использовать правильные меры борьбы с менингитом.

В-четвертых, ВОЗ подчеркивает необходимость повышения качества поддержки, предоставляемой выжившим после менингита и их семьям. Такие пациенты часто сталкиваются не только с последующими проблемами со здоровьем, но и со стигматизацией и другими социальными трудностями. Пристальное внимание к проблеме облегчит жизнь тем, кого не обошла стороной эта болезнь.

И, наконец, в-пятых, необходимо активизировать участие различных государственных, благотворительных и медицинских структур в проблеме менингита. Появление большого количества благотворительных организаций и государственных программ может внести существенный вклад в повышение качества медицинской помощи и реабилитации больных, особенно в африканских странах с эпидемиологической угрозой менингита.

Бактериальный менингит – одно из грозных заболеваний с высокой летальностью и риском инвалидизации. Задумываясь о том, нужно ли делать прививку от него, всегда стоит помнить – стоит ли боязнь вакцинации тяжелых последствий этого коварного заболевания?

Литература

  1. Кеннет Л. Тайлер. (2009). Глава 28 История бактериального менингита. Справочник по клинической неврологии. 417-433;
  2. Анук М. Оордт-Спитс, Рене Болейн, Роза К ван Хорн, Амит Бхавсар, Мо Х. Чжо. (2018). Глобальная этиология бактериального менингита: систематический обзор и метаанализ. ПЛЮС ОДИН. 13, e0198772;
  3. Джозеф Рэймонд Зант, Николас Дж. Кассебаум, Наташа Блейк, Линда Гленни, Клэр Райт и др. (2018). Глобальное, региональное и национальное бремя менингита, 1990–2016 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2016 г. The Lancet Neurology. 17, 1061-1082;
  4. Марк Ален Дери, Родриго Хасбун. (2007). Изменение эпидемиологии бактериального менингита. Curr Infect Dis Rep. 9, 301-307;
  5. Вейхзельбаум А. (1887 г.). Этиология острого цереброспинального менингита продолжение С. 5 573;
  6. Бранхам С. (1953). Серологические взаимоотношения между менингококками. Бакт. Лиса. 17, 175-188;
  7. Бейкер CJ Красная книга Атлас детских инфекционных болезней (4-е издание). Американская академия педиатрии, 2019. – 886 с.;
  8. Фридман И.В и Харит С.М. (2017). Профилактика менингококковой инфекции. «Медицинский совет». 4, 16–18;
  9. Адеканмби Д.Б и Олаоми Д.О. (2014). Статистическое моделирование менингококкового менингита в Нигерии. Исследовательский журнал фармацевтических, биологических и химических наук. 5, 16–26;
  10. Ченг-Сянь Лу, Вэнь-Нэн Чанг, Сюэ-Вэнь Чанг. (2001). Стрептококковый менингит у взрослых: исходы лечения и прогностические факторы. Клиническая неврология и нейрохирургия. 103, 137-142;
  11. Мандзюк Дж., Кухар Е.П. Стрептококковый менингит. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, 2020 г;
  12. Анук М. Оордт-Спитс, Рене Болейн, Роза К ван Хорн, Амит Бхавсар, Мо Х. Чжо. (2018). Глобальная этиология бактериального менингита: систематический обзор и метаанализ. ПЛЮС ОДИН. 13, e0198772;
  13. Александр А. Баранов, Лейла С. Намазова-Баранова, Николай И. Брико, Юрий В. Лобзин, Роман С. Козлов и др. (2018). Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у детей. Педиатрическая фармакология. 15, 200-211;
  14. Пелтола Х. (2000). Болезнь Haemophilus influenzae типа b во всем мире в начале 21 века: глобальный анализ бремени болезни через 25 лет после использования полисахаридной вакцины и через десять лет после использования конъюгатов. Клин микробиол. Лиса. 13(2), 302–317;
  15. Менингококковая инфекция и гнойный бактериальный менингит в Российской Федерации. Информационно-аналитический обзор 2015 года. М.: Российский референс-центр эпиднадзора за бактериальными менингитами, 2016;
  16. Кох и все его жезлы;
  17. Покровский В.И., Литвинов В.И., Ловачева О.В., Лазарева О.Л. Туберкулезный менингит. М.: «Медицина и жизнь», 2005. – 244 с.;
  18. Дж. Х. Чин. (2014). Туберкулезный менингит: диагностические и терапевтические проблемы. Неврология: клиническая практика. 4, 199-205;
  19. Триант В.А. Вирусный менингит. В: Здравоохранение для бездомных / под ред. О’Коннелла Дж. К., Суэйн С. Э., Дэниелс С. Л., Аллен Дж. С. Бостонская программа здравоохранения для бездомных, 2004 г. — стр. 175–180;
  20. Дэвид Р. Чедвик. (2005) вирусный менингит. Британский медицинский бюллетень. 75-76, 1-14;
  21. Л. Купила, Т. Вуоринен, Р. Вайнионпаа, В. Хукканен, Р. Дж. Марттила, П. Котилайнен. (2006). Этиология асептических менингитов и энцефалитов у взрослого населения. Неврология. 66, 75-80;
  22. Свинка, также известная как свинка, – опасное заболевание со смешным названием;
  23. Корь: война с детской чумой продолжается;
  24. Равиндра К. Гупта, Дженнифер Бест, Эйтн МакМэхон. (2005). Свинка и эпидемия в Великобритании, 2005 г. BMJ. 330, 1132-1135;
  25. Уппал Г. (2017). Токсоплазмоз ЦНС при ВИЧ. Медскейп;
  26. Майкл С. Бах, Грегори Дж. Скарулис. (1997). Острый токсоплазматический менингит у больного СПИДом. КЛИН ИНФЕКЦИОННЫЙ ДИС. 25, 1482-1483;
  27. Ли М. Ховард, Ювэй Чжу, Мари Р. Гриффин, Кэтрин М. Эдвардс, Джон В. Уильямс и др. (2019). Назофарингеальная пневмококковая плотность при бессимптомной респираторной вирусной инфекции и риск последующего острого респираторного заболевания. Эмердж. Заразить. Туман. 25, 2040-2047;
  28. Манмохан Мендиратта, Раджив Наяк, Хитеш Гарг, Муниш Кумар, Санджай Пандей. (2012). Оценка признаков Кернига и Брудзинского при менингите. Энн Индиан акад. Нейрол. 15 287;
  29. Пумтивит С. Маккарти, Абир Шарьян, Лалех Шейхи Могхаддам. (2018). Менингококковые вакцины: текущее состояние и новые стратегии. Вакцина. 6, 12;
  30. Разработка вакцины: как и как имитировать болезнь?;
  31. Юкка Финне, Майя Лейнонен, П. Хелена Мякеля. (1983). АНТИГЕННЫЕ СХОДСТВА МЕЖДУ КОМПОНЕНТАМИ МОЗГА И БАКТЕРИЯМИ, ВЫЗЫВАЮЩИМИ МЕНИНГИТ. Ланцет. 322, 355-357;
  32. Иммунитет: борьба с чужими и. своими;
  33. Билуха О.О., Розенштейн Н., CDC. (2005). Профилактика и борьба с менингококковой инфекцией. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). ММВР. 54 (РР-7), 1-21;
  34. Присцилла Велентгас, Энтони А. Амато, Ронда Л. Бон, К. Арнольд Чан, Томас Кокрейн и др. (2012). Риск синдрома Гийена-Барре после менингококковой конъюгированной вакцины. Фармакоэпидемиол Препарат Саф. 21, 1350-1358;
  35. Родриго Лопес Кастельбланко, МинДжэ Ли, Родриго Хасбун. (2014). Эпидемиология бактериального менингита в США с 1997 по 2010 год: наблюдательное исследование населения. Ланцет Инфекционные заболевания. 14, 813-819.

[Источник]

Менингит: многоликий убийца
Менингит: многоликий убийца

Похожие статьи

Похожие публикации